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フードパントリー・フードドライブ活動

活動報告

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コロナ緊急食料支援!

お申込みフォーム

コロナ緊急食料支援!
生活に困窮しているひとり親家庭でフードパントリーの配布先まで受取りに来る事が出来ず、支援を受けられていない方に郵送で食料支援をさせて頂きます。下記申込みフォームよりお困りの方はお申込み下さい!
*お申込み内容が不足している場合受付出来ない事がありますので内容は正確に入力ください。
お名前 ※必須
※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
※例:ヤマダ タロウ
生年月日 ※必須
   
性別 ※必須
年齢
郵便番号 ※必須
例)012-3456
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
携帯電話番号 ※必須
電話番号
FAX番号
例)012-345-6789
メールアドレス ※必須


※確認のため再入力
職業 ※必須
(1)ご家族の生年月日 ※必須
   
(2)ご家族の生年月日
   
(3)ご家族の生年月日
   
(4)ご家族の生年月日
   
(5)ご家族の生年月日
   
困窮状況、食事状況、家族構成をご記入ください。 ※必須
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